Navn
Telefon privat
Fødselsnummer (ddmmåå)
Telefon jobb
Adresse
Telefon Mobil
Postnr / sted
Pårørende
Kommune
Telefon pårørende
E-post
Kjønn
Kvinne
Mann
Høyde
cm
Vekt
kg
Alder
år
BMI
Hjerte-/karsykdom (brystsmerter, høyt blodtrykk, infarkt, blodpropp, annet
Lungesykdom (KOLS, astma, bronkitt, annet)
Diabetes (sukkersyke)
Nyresykdom
Lever-/gallesykdom (leverbetennelse, gulsott, gallestein, annet)
Mage-/tarmsykdom (magekatarr, mage-tarmblødning, fordøyelsesplager)
Smittsom blodsykdom (Hepatitt, HIV, annet)
Leddgikt
Jeg har tidligere hatt narkose/bedøvelse
Andre i nær familie reagert unormalt på narkose/bedøvelse?
Bruker faste medisiner
Allergier (er allergisk/overfølsom for medisiner, annet)
Psykiske plager av betydning (har vært innlagt for dette)
Har daglig alkoholforbruk
Røyker
Jeg er, eller kan være gravid
Jeg har andre sykdommer av betydning
Andre opplysninger
ELLER
Sender skjemaet...